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Na hora de buscar atendimento médico a escolha por um profissional de confiança, uma clínica e até mesmo um laboratório pesa muito. Mas você já deve ter se deparado com a seguinte situação: o médico ou o local escolhido não fazem parte da rede credenciada do plano de saúde. Nada de desespero, isso não é um problema.
Os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado explicam que a lei prevê o reembolso pelas operadoras de procedimentos realizados fora da rede credenciada. “Tradicionalmente, o atendimento de assistência à saúde pode se dar tanto pela rede credenciada das operadoras, quanto por outros profissionais não credenciados”, pontuam.
Esses profissionais não credenciados deixam de efetuar a cobrança ao paciente logo após a realização do atendimento, concedendo-lhe um prazo para pagamento, ou permitem que este pagamento ocorra por meio de empréstimo operado por instituição financeira, se assim o paciente preferir.
Na escolha desses profissionais não credenciados ao plano, a cobertura financeira das despesas através de reembolso deve ser efetuada pela operadora. Na prática, é um atendimento particular a beneficiários de planos de saúde que tenham contratos com cláusula de acesso à livre escolha de prestadores e que, após a efetiva realização de serviços médicos, de posse de toda documentação comprobatória, inclusive notas fiscais, podem solicitar o reembolso das despesas à sua operadora.
Diferentemente do que entendem as operadoras, essa prática, além de não prejudicá-las nem conter qualquer ilegalidade penal e jurídica, auxilia o paciente, que, muitas vezes, deixa de solicitar o reembolso ao qual tem direito por não saber como fazê-lo e acaba não se tratando com médicos de sua preferência fora da rede credenciada, em razão de não ser possível ou conveniente o pagamento antes do recebimento do reembolso previsto no contrato com a operadora.
Quando escolhe se utilizar do direito à livre escolha de prestadores, o paciente confia na previsão do reembolso, que garante, por parte da operadora, o custeio das despesas referente aos procedimentos realizados. Se o beneficiário se valeu de tal possibilidade de forma consciente e nos termos contratuais, deve ser irrelevante, para a operadora, se imediatamente pagou pelos serviços ou se o pagamento ser dará a prazo conforme acordo entre o paciente e o prestador não credenciado.
Algumas operadoras, estão divulgando em seus portais, que trata-se de “fraude” o atendimento particular quando os prestadores não credenciados deixam de efetuar a cobrança ao paciente logo após a realização do atendimento, concedendo-lhes um prazo para pagamento, ou permitindo que este pagamento ocorra por meio de empréstimo por instituição financeira, se assim o paciente preferir. As operadoras chamam esse tipo de atendimento de “reembolso sem desembolso”. Será que é “fraude” ou as operadoras mais uma vez estão tentando se esquivar da obrigação legal de cobertura financeira para reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional de confiança para cuidar de sua saúde?
No contrato de plano privado de assistência à saúde deve constar sobre a permissão de acesso à livre escolha de prestadores, inclusive, indicando as coberturas, informações para o cálculo de reembolso e seu prazo para ser efetuado pela operadora, observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega de documentação comprobatória da realização dos serviços, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/1998.
Assim, se o plano contratado oferece a livre escolha de prestadores mediante reembolso, esse direito torna-se um instrumento à integral disposição do paciente. Inclusive, as operadoras podem ser penalizadas por infrações de negativa de cobertura ou de ausência de garantia do cumprimento de obrigação, conforme os arts. 101 e 102 da Resolução Normativa n° 489/2022 da ANS.
A lei surge exatamente para proteger o direto do paciente escolher onde quer ser atendido e garantir que não existam barreiras para impedir esse acesso e até mesmo pressão por parte das operadoras para que ele busque somente a rede credenciada. Diante desse fenômeno, muitas clínicas e laboratórios não conveniados tem feito a “ponte” entre paciente e planos de saúde.
“Sustentando-se na previsão contratual de reembolso pela operadora, o paciente outorga procuração para que as clínicas e laboratórios particulares possam, em seu nome, apresentar os documentos, dar entrada no processo de solicitação de reembolso e acompanhá-lo até a realização da transferência dos valores para a conta bancária do paciente. Esse serviço está baseado na lei e, também conforme possibilidade expressa no art. 8º da Resolução n° 483/2022 da ANS”, detalham o procedimento.
Em caso de negativa do reembolso, essas clínicas e laboratórios particulares têm poderes para iniciar um processo administrativo junto à ANS. As operadoras de planos de saúde questionam essa pratica e entendem que é prejudicial, mas os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado afirmam que não existe “qualquer ilegalidade penal e jurídica”.
As operadoras de planos de saúde para sustentar essas acusações apontam desde delitos como falsidade ideológica e estelionato a diversos crimes contra as relações de consumo. “No cenário aqui tratado, não há elementos para se afirmar que o modelo de negócios implica engano ou indução do paciente a erro, pois basta que se esclareça acerca da facilidade que lhe é apresentada. Outro aspecto merece ser destacado: se os serviços foram efetivamente realizados, não se está diante da obtenção de vantagem ilícita pelas clínicas e laboratórios particulares, que somente os realizam com a garantia de contraprestação”, destacam.
Além disso, esse tipo de atendimento impede a pressão, por parte das operadoras, para que clínicas e laboratórios particulares se tornem credenciados, gerando diminuição da concorrência e o risco de tabelamento de preços feitos pelas operadoras. Uma pesquisa da Associação Médica Brasileira (AMB) em parceria com a Associação Paulista de Medicina (APM) mostrou que 80% dos médicos entrevistados já tinha sofrido pressão das operadoras para restringir pedidos e autorizações de exames.