Colesterol alto: novos tratamentos e adesão são chaves

O excesso de colesterol no organismo, principalmente da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), popularmente conhecido como “colesterol ruim”, emerge como um dos principais desencadeadores de eventos cardiovasculares graves e potencialmente fatais, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral (AVC). Diante desse cenário preocupante, a comunidade médica reitera a importância de manter as concentrações dessas partículas em níveis reduzidos.

No Brasil, a recomendação para pacientes com risco cardiovascular muito elevado — incluindo aqueles que já enfrentaram infarto, AVC, passaram por pontes de safena, colocação de stents coronários ou possuem obstruções arteriais nas pernas — é que o nível de LDL-C esteja abaixo de 50 mg/dL. Essa meta é consideravelmente mais rigorosa em comparação aos limites estabelecidos para indivíduos com baixo risco cardiovascular (abaixo de 150 mg/dL) ou risco alto (abaixo de 70 mg/dL) devido a condições crônicas como diabetes, ou fatores como hipertensão e tabagismo.

Pacientes com colesterol alto, fator chave para doenças cardíacas e AVC, enfrentam desafios para atingir metas de LDL-C, mesmo com tratamentos disponíveis.

• Um estudo do Einstein, SAPPHIRE-LDL, demonstrou que o uso de uma plataforma digital aprimora o controle do colesterol, mas a meta de 50 mg/dL ainda é um desafio para a maioria.
• Novos fármacos, como os inibidores de PCSK9, surgem como promessas para reduzir drasticamente o LDL-C, mas enfrentam barreiras de acesso e custo no Brasil.

“A maioria das pessoas infarta com uma concentração de LDL-C de 120 a 130 mg/dL. Então, quando falamos em reduzir essa taxa para 50 mg/dL, trata-se de uma diminuição de 60 a 70% do valor original”, explica o cardiologista Raul Santos, pesquisador do Einstein Hospital Israelita. Ele ressalta, contudo, que “quando observamos como as pessoas são tratadas no mundo todo, a média dos estudos clínicos aponta que apenas cerca de 20% delas conseguem atingir essas metas, e que isso exige um cuidado com diferentes medicamentos.”

Tradicionalmente, o tratamento para colesterol alto baseia-se no uso de estatinas, uma classe de fármacos que engloba atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina e pitavastatina. Elas agem ao diminuir a produção de LDL, bloqueando a enzima HMG-CoA redutase. No entanto, para muitos, apenas esses medicamentos não são suficientes para alcançar a meta de 50 mg/dL, demandando a combinação com outros remédios, como a ezetimiba.

A necessidade de múltiplos fármacos resulta em um problema de adesão ao tratamento. Relatos de pacientes que se recusam a seguir a medicação conforme prescrito ou que interrompem o tratamento por conta própria, sem orientação médica, são frequentes. Adicionalmente, há o problema dos custos: enquanto as estatinas são oferecidas gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), outros medicamentos essenciais geralmente precisam ser adquiridos de forma privada, com valores inacessíveis a grande parte da população.

Estratégia digital melhora o controle do LDL-C?

Com o objetivo de superar os desafios do combate ao colesterol alto, surgiu o estudo SAPPHIRE-LDL, uma iniciativa do Einstein em parceria com a farmacêutica Novartis e a empresa epHealth. A pesquisa buscou avaliar se uma estratégia para melhorar a qualidade do tratamento, implementada por meio de uma plataforma digital da epHealth, poderia aumentar o número de pacientes de alto risco cardiovascular com o colesterol controlado.

“A proposta partiu do princípio de que o controle do colesterol depende tanto da atuação dos profissionais de saúde, que precisam identificar corretamente os pacientes fora da meta e prescrever o tratamento adequado, quanto da adesão dos próprios pacientes à medicação”, relata a cardiologista Karla Espirito Santo, líder de Estudos Clínicos Descentralizados e Modelos Inovadores de Trials da Academic Research Organization (ARO), do Einstein, e uma das autoras do estudo, ao lado de Raul Santos.

O ensaio clínico envolveu 1.465 pacientes, distribuídos em 28 centros de pesquisa no Brasil, incluindo instituições particulares e públicas. Os profissionais de saúde utilizaram o aplicativo epScience, enquanto os pacientes operavam o epYou, e ambos se comunicavam por meio dessas plataformas. O epScience permitia ao médico registrar o tratamento e receber recomendações com base no nível de colesterol do participante. Esses dados eram coletados de forma inovadora por meio de punção capilar, com resultados transmitidos automaticamente à plataforma em aproximadamente sete minutos.

Para os pacientes, o epYou oferecia lembretes para a medicação, conteúdo educativo e a possibilidade de comunicação com a equipe de saúde, incluindo consultas por telemedicina, se necessário. Metade dos centros testou essa estratégia, enquanto a outra metade manteve o cuidado tradicional. Os resultados foram detalhados em um artigo publicado em julho na revista JAMA Cardiology.

Os autores constataram que, após seis meses, a concentração média de LDL-C no grupo de intervenção foi de 76,3 mg/dL, contra 85,6 mg/dL no grupo controle. Além disso, os pacientes que receberam a intervenção digital demonstraram maior probabilidade de atingir uma concentração de colesterol inferior à meta de 50 mg/dL (23,5% versus 13,4%). “O que esse resultado mostra é que boa parte da distância até a meta não é biológica, é organizacional: falta sistematizar a identificação de quem está fora do alvo e sustentar o apoio à decisão e o tratamento a longo prazo”, indica a neurologista Maria Julia Machline-Carrion, pesquisadora principal do estudo, representando a epHealth.

“Nossos dados mostram que a intervenção funciona. Contudo, um ponto que destacamos é que a parcela de pessoas na meta ainda é muito pequena — apenas um quarto de toda a população que deveria estar na meta”, observa Karla Espirito Santo. “Discutimos que, apesar da melhora proporcionada pela estratégia digital, a maioria dos pacientes não atinge a meta, e parte do motivo para isso reside no fato de as terapias mais modernas não estarem disponíveis para uma grande porção deles.”

Novas promessas no tratamento farmacológico

Os medicamentos mais promissores no tratamento do colesterol alto são os inibidores de PCSK9. Eles atuam bloqueando a ação da proteína PCSK9, que normalmente acelera a degradação dos receptores de LDL no fígado. Sem essa proteína, mais receptores permanecem disponíveis para remover as partículas de LDL do sangue e transportá-las para dentro das células hepáticas, onde são processadas. No Brasil, esta classe de fármacos é representada por dois compostos: o evolocumabe, um anticorpo monoclonal, e a inclisirana, um pequeno RNA de interferência.

“O tratamento reduz proporcionalmente mais o colesterol do que as terapias com estatinas. A vantagem é ainda maior quando utilizado em associação”, avalia Karla Espirito Santo. A posologia também é um diferencial em relação aos comprimidos de uso diário. Administrado por via subcutânea, o evolocumabe exige apenas uma dose a cada duas ou quatro semanas, enquanto as aplicações de inclisirana ocorrem a cada seis meses. “Isso pode garantir maior adesão”, resume a cardiologista.

Contudo, as injeções com inibidores de PCSK9 ainda não estão amplamente acessíveis. Além de não serem oferecidas pelo SUS, no setor privado, os custos podem superar R$ 1 mil por mês. “Houve uma tentativa de incorporação dos inibidores de PCSK9 pelos planos privados junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS], mas ela não foi aprovada. Ainda se discute a possibilidade de um regime especial, talvez com coparticipação do paciente, que poderia viabilizar o acesso, no entanto, isso ainda não é a realidade”, afirma Raul Santos.

Em meados de julho, a Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora dos Estados Unidos, concedeu aprovação para o uso do enlicitide no país. Essa substância representa o primeiro inibidor de PCSK9 desenvolvido em formato de comprimido oral, com administração diária. Embora esse formato reduza a vantagem do espaçamento entre as doses, acredita-se que possa ser um passo crucial para a redução do custo dessa terapia. “O inibidor de PCSK9 em comprimido deve ampliar o acesso ao tratamento com essa classe de medicamentos, já que haverá um fármaco tão potente quanto o injetável, mas provavelmente 30% mais barato”, calcula o cardiologista.

Indivíduos com histórico de eventos cardiovasculares que não seguem o tratamento adequado para a redução do colesterol LDL apresentam um risco 20% maior de recorrência em três anos, em comparação com aqueles que mantêm as taxas sob controle. “O tratamento usual com estatina e ezetimiba já pode reduzir em cerca de 30 a 45% o risco de uma pessoa ter um segundo evento cardíaco, porém, ao adicionarmos as terapias mais novas e intensivas, ganhamos mais 15 a 20% de redução de risco”, aponta o médico do Einstein.

Cuidados essenciais para além da medicação

Os tratamentos farmacológicos são cruciais, independentemente das mudanças no estilo de vida. No entanto, a adoção de hábitos saudáveis é uma parte fundamental do tratamento, especialmente para prevenir a recorrência de eventos cardiovasculares.

A prática regular de atividade física melhora a pressão arterial, reduz a inflamação, diminui o risco de formação de trombos e otimiza o uso do oxigênio pelo coração. Da mesma forma, embora não existam alimentos “milagrosos”, uma dieta balanceada, rica em vegetais, alimentos integrais e minimamente processados, está associada a uma melhor saúde cardiovascular.

Outro fator de extrema importância é o tabagismo. “Estima-se que, seis meses após parar de fumar, o risco de um evento cardiovascular cai pela metade. Por isso, recomendamos fortemente a cessação do consumo de tabaco, tanto para quem nunca teve problemas cardíacos quanto, principalmente, para quem já teve”, ressalta Raul Santos. Estresse excessivo, ansiedade e sintomas depressivos também são fatores de risco, o que significa que o cuidado com a saúde mental deve ser valorizado tanto quanto a saúde física.

“Atualmente, morremos menos de causas cardíacas do que há 40 ou 50 anos, mas o infarto agudo do miocárdio e o AVC ainda são as principais causas de morte do mundo”, destaca o cardiologista. “É preciso trabalhar a prevenção desde a infância. Um estilo de vida saudável desde a juventude, aliado à identificação precoce e ao tratamento dos fatores de risco, é fundamental.”